Bell's Palsy

Bell’s palsy

DEFINISI

Bell’s palsy merupakan paresis nervus fasialis perifer yang penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) dan bersifat akut. Banyak yang mencampuradukkan antara Bell’s palsy dengan paresis nervus fasialis perifer lainnya yang penyebabnya diketahui.

Biasanya penderita mengetahui kelumpuhan fasialis dari teman atau keluarga atau pada saat bercermin atau sikat gigi/berkumur. Pada saat penderita menyadari bahwa ia mengalami kelumpuhan pada wajahnya, maka ia mulai merasa takut, malu, rendah diri, mengganggu kosmetik dan kadangkala jiwanya tertekan terutama pada wanita dan pada penderita yang mempunyai profesi yang mengharuskan ia untuk tampil di muka umum. Seringkali timbul pertanyaan didalam hatinya, apakah wajahnya bisa kembali secara normal atau tidak.

Bell’s palsy adalah kelumpuhan fasialis perifer yang belum diketahui penyebabnya, bisa akibat proses non-supuratif, non-neoplasmatik, non-degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang mulanya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

B. EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, insiden Bell’s palsy secara pasti sulit ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4 buah Rumah sakit di Indonesia didapatkan frekuensi Bell’s palsy sebesar 19,55 % dari seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada usia 21 – 30 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Tidak didapati perbedaan insiden antara iklim panas maupun dingin, tetapi pada beberapa penderita didapatkan adanya riwayat terpapar udara dingin atau angin berlebihan.

C. ETIOLOGI

Banyak kontroversi mengenai etiologi dari Bell’s palsy, tetapi ada 4 teori yang dihubungkan dengan etiologi Bell’s palsy yaitu :

1. Teori Iskemik vaskuler

Nervus fasialis dapat menjadi lumpuh secara tidak langsung karena gangguan regulasi sirkulasi darah di kanalis fasialis.

2. Teori infeksi virus

Virus yang dianggap paling banyak bertanggungjawab adalah Herpes Simplex Virus (HSV), yang terjadi karena proses reaktivasi dari HSV  (khususnya tipe 1).

3. Teori herediter

Bell’s palsy terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang sempit pada keturunan atau keluarga tersebut, sehingga menyebabkan predisposisi untuk terjadinya paresis fasialis.

4. Teori imunologi

Dikatakan bahwa Bell’s palsy terjadi akibat reaksi imunologi terhadap infeksi virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian imunisasi.

D. PATOFISIOLOGI

Apapun sebagai etiologi Bell’s palsy, proses akhir yang dianggap bertanggungjawab atas gejala klinik Bell’s palsy adalah proses edema yang selanjutnya menyebabkan kompresi nervus fasialis. Gangguan atau kerusakan pertama adalah endotelium dari kapiler menjadi edema dan permeabilitas kapiler meningkat, sehingga dapat terjadi kebocoran kapiler kemudian terjadi edema pada jaringan sekitarnya dan akan terjadi gangguan aliran darah sehingga terjadi hipoksia dan asidosis yang mengakibatkan kematian sel. Kerusakan sel ini mengakibatkan hadirnya enzim proteolitik, terbentuknya peptida-peptida toksik dan pengaktifan kinin dan kallikrein sebagai hancurnya nukleus dan lisosom. Jika dibiarkan dapat terjadi kerusakan jaringan yang permanen.

E. GAMBARAN KLINIS

Biasanya timbul secara mendadak, penderita menyadari adanya kelumpuhan pada salah satu sisi wajahnya pada waktu bangun pagi, bercermin atau saat sikat gig/berkumur atau diberitahukan oleh orang lain/keluarga bahwa salah satu sudutnya lebih rendah. Bell’s palsy hampir selalu unilateral. Gambaran klinis dapat berupa hilangnya semua gerakan volunter pada kelumpuhan total. Pada sisi wajah yang terkena, ekspresi akan menghilang sehingga lipatan nasolabialis akan menghilang, sudut mulut menurun, bila minum atau berkumur air menetes dari sudut ini, kelopak mata tidak dapat dipejamkan sehingga fisura papebra melebar serta kerut dahi menghilang. Bila penderita disuruh untuk memejamkan matanya maka kelopak mata pada sisi yang lumpuh akan tetap terbuka (disebut lagoftalmus) dan bola mata berputar ke atas. Keadaan ini dikenal dengan tanda dari Bell (lagoftalmus disertai dorsorotasi bola mata). Karena kedipan mata yang berkurang maka akan terjadi iritasi oleh debu dan angin, sehingga menimbulkan epifora. Dalam mengembungkan pipi terlihat bahwa pada sisi yang lumpuh tidak mengembung. Disamping itu makanan cenderung terkumpul diantara pipi dan gusi sisi yang lumpuh. Selain kelumpuhan seluruh otot wajah sesisi, tidak didapati gangguan lain yang mengiringnya, bila paresisnya benar-benar bersifat “Bell’s palsy”.

F. DIAGNOSIS

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa serta beberapa pemeriksaan fisik, dalam hal ini yaitu pemeriksaan neurologis.

1.  Anamnesa :

-         Rasa nyeri.

-         Gangguan atau kehilangan pengecapan.

-         Riwayat pekerjaan dan adakah aktivitas yang dilakukan pada malam hari di ruangan terbuka atau di luar ruangan.

-         Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh penderita seperti infeksi saluran pernafasan, otitis, herpes, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan :

-         Pemeriksaan neurologis ditemukan paresis N.VII tipe perifer.

-         Gerakan volunter yang diperiksa, dianjurkan minimal :

1.              Mengerutkan dahi

2.              Memejamkan mata

3.              Mengembangkan cuping hidung

4.              Tersenyum

5.              Bersiul

6.              Mengencangkan kedua bibir

Untuk mengevaluasi kemajuan motorik penderita Bell’s palsy memakai SKALA UGO FISCH

SKALA UGO FISCH

Dinilai kondisi simetris atau asimetris antara sisi sehat dan sisi sakit pada 5  posisi :

Posisi	Nilai	Persentase (%) 0, 30, 70, 100	Skor
Istirahat	20
Mengerutkan dahi	10
Menutup mata	30
Tersenyum	30
Bersiul	10
			Total

Penilaian persentase :

-  0    %     :  asimetris komplit, tidak ada gerakan volunter

- 30 %   : simetris, poor/jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke asimetris komplit daripada simetris normal.

-  70 %     :  simetris, fair/cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke arah normal

-  100%    :  simetris, normal/komplit

3. Diagnosa Klinis : Ditegakkan dengan adanya paresis N.VII perifer dan bukan sentral. Umumnya unilateral

4. Diagnosa Topik :

Letak Lesi	Kelainan motorik	Gangguan pengecapan	Gangguan pendengaran	Hiposekresi saliva	Hiposekresi lakrimalis
Pons-meatus akustikus internus	+	+	+ tuli/hiperakusis	+	+
Meatus akustikus internus-ganglion genikulatum	+	+	+ Hiperakusis	+	+
Ganglion genikulatum-N. Stapedius	+	+	+ Hiperakusis	+	-
N.stapedius-chorda tympani	+	+	+	+	-
Chorda tympani	+	+	-	+	-
Infra chorda tympani-sekitar foramen stilomastoideus	+	-	-	-	-

5. Diagnosa etiologi : Sampai saat ini etiologi Bell’s palsy yang jelas tidak diketahui.

6. Diagnosa banding :

1.              Otitis Media Supurativa dan Mastoiditis

2.              Herpes Zoster Oticus

3.              Trauma kapitis

4.              Sindroma Guillain – Barre

5.              Miastenia Gravis

6.              Tumor Intrakranialis

G. PROGNOSIS

Sembuh spontan pada 75-90 % dalam beberapa minggu atau dalam 1-2 bulan. Kira-kira 10-15 % sisanya akan memberikan gambaran kerusakan yang permanen.

H. KOMPLIKASI

1. Crocodile tear phenomenon Yaitu keluarnya air mata pada saat penderita makan makanan. Ini timbul beberapa bulan setelah terjadi paresis dan terjadinya akibat dari regenerasi yang salah dari serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju ke kelenjar lakrimalis. Lokasi lesi di sekitar ganglion genikulatum.­¹

2. Synkinesis. Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri; selalu timbul gerakan bersama. Misal bila pasien disuruh memejamkan mata, maka akan timbul gerakan (involunter) elevasi sudut mulut, kontraksi platisma, atau berkerutnya dahi. Penyebabnya adalah innervasi yang salah, serabut saraf yang mengalami regenerasi bersambung dengan serabut-serabut otot yang salah.

3. Hemifacial spasm. Timbul “kedutan” pada wajah (otot wajah bergerak secara spontan dan tidak terkendali) dan juga spasme otot wajah, biasanya ringan. Pada stadium awal hanya mengenai satu sisi wajah saja, tetapi kemudian dapat mengenai pada sisi lainnya. Kelelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme ini. Komplikasi ini terjadi bila penyembuhan tidak sempurna, yang timbul dalam beberapa bulan atau 1-2 tahun kemudian.

4. Kontraktur. Hal ini dapat terlihat dari tertariknya otot, sehingga lipatan nasolabialis lebih jelas terlihat pada sisi yang lumpuh dibanding pada sisi yang sehat. Terjadi bila kembalinya fungsi sangat lambat. Kontraktur tidak tampak pada waktu otot wajah istirahat, tetapi menjadi jelas saat otot wajah bergerak.

I. TERAPI

a)     Terapi medikamentosa     :  Golongan kortikosteroid sampai sekarang masih kontroversi, Juga dapat diberikan neurotropik.

b)      Terapi operatif                 :  Tindakan bedah dekompresi masih kontroversi

c)      Rehabilitasi Medik

Rehabilitasi medik menurut WHO adalah semua tindakan yang ditujukan guna mengurangi dampak cacat dan handicap serta meningkatkan kemampuan penyandang cacat mencapai integritas sosial.

Tujuan rehabilitasi medik adalah :

1.      Meniadakan keadaan cacat bila mungkin

2.      Mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin

3.      Melatih orang dengan sisa keadaan cacat badan untuk dapat hidup dan bekerja dengan apa yang tertinggal.

Untuk mencapai keberhasilan dalam tujuan rehabilitasi yang efektif dan efisien maka diperlukan tim rehabilitasi medik yang terdiri dari dokter, fisioterapis, okupasi terapis, ortotis prostetis, ahli wicara, psikolog, petugas sosial medik dan perawat rehabilitasi medik.

Sesuai dengan konsep rehabilitasi medik yaitu usaha gabungan terpadu dari segi medik, sosial dan kekaryaan, maka tujuan rehabilitasi medik pada Bell’s palsy adalah untuk mengurangi/mencegah paresis menjadi bertambah dan membantu mengatasi problem sosial serta psikologinya agar penderita tetap dapat melaksanakan aktivitas kegiatan sehari-hari. Program-program yang diberikan adalah program fisioterapi, okupasi terapi, sosial medik, psikologi dan ortotik prostetik, sedang program perawat rehabilitasi dan terapi wicara tidak banyak berperan.

Program Fisioterapi

-          Pemanasan

1.      Pemanasan superfisial dengan infra red.

2.      Pemanasan dalam berupa Shortwave Diathermy atau Microwave Diathermy

-          Stimulasi listrik

Tujuan pemberian stimulasi listrik yaitu menstimulasi otot untuk mencegah/memperlambat terjadi atrofi sambil menunggu proses regenerasi dan memperkuat otot yang masih lemah. Misalnya dengan faradisasi yang tujuannya adalah untuk menstimulasi otot, reedukasi dari aksi otot, melatih fungsi otot baru, meningkatkan sirkulasi serta mencegah/meregangkan perlengketan. Diberikan 2 minggu setelah onset.

-          Latihan otot-otot wajah dan massage wajah

Latihan gerak volunter otot wajah diberikan setelah fase akut. Latihan berupa mengangkat alis tahan 5 detik, mengerutkan dahi, menutup mata dan mengangkat sudut mulut, tersenyum, bersiul/meniup (dilakukan didepan kaca dengan konsentrasi penuh).

Massage adalah manipulasi sitemik dan ilmiah dari jaringan tubuh dengan maksud untuk perbaikan/pemulihan. Pada fase akut, Bell’s palsy diberi gentle massage secara perlahan dan berirama. Gentle massage memberikan efek mengurangi edema, memberikan relaksasi otot dan mempertahankan tonus otot. Setelah lewat fase akut diberi Deep Kneading Massage sebelum latihan gerak volunter otot wajah. Deep Kneading Massage memberikan efek mekanik terhadap pembuluh darah vena dan limfe, melancarkan pembuangan sisa metabolik, asam laktat, mengurangi edema, meningkatkan nutrisi serabut-serabut otot dan meningkatkan gerakan intramuskuler sehingga melepaskan perlengketan. Massage daerah wajah dibagi 4 area yaitu dagu, mulut, hidung dan dahi. Semua gerakan diarahkan keatas, lamanya 5-10 menit.

Program Terapi Okupasi

Pada dasarnya terapi disini memberikan latihan gerak pada otot wajah. Latihan diberikan dalam bentuk aktivitas sehari-hari atau dalam bentuk permainan. Perlu diingat bahwa latihan secara bertahap dan melihat kondisi penderita, jangan sampai melelahkan penderita. Latihan dapat berupa latihan berkumur, latihan minum dengan menggunakan sedotan, latihan meniup lilin, latihan menutup mata dan mengerutkan dahi di depan cermin.

Program Sosial Medik

Penderita Bell’s palsy sering merasa malu dan menarik diri dari pergaulan sosial. Problem sosial biasanya berhubungan dengan tempat kerja dan biaya. Petugas sosial medik dapat membantu mengatasi dengan menghubungi tempat kerja, mungkin untuk sementara waktu dapat bekerja pada bagian yang tidak banyak berhubungan dengan umum. Untuk masalah biaya, dibantu dengan mencarikan fasilitas kesehatan di tempat kerja atau melalui keluarga. Selain itu memberikan penyuluhan bahwa kerja sama penderita dengan petugas yang merawat sangat penting untuk kesembuhan penderita.

Program Psikologik

Untuk kasus-kasus tertentu dimana ada gangguan psikis amat menonjol, rasa cemas sering menyertai penderita terutama pada penderita muda, wanita atau penderita yang mempunyai profesi yang mengharuskan ia sering tampil di depan umum, maka bantuan seorang psikolog sangat diperlukan.

Program Ortotik – Prostetik

Dapat dilakukan pemasangan “Y” plester dengan tujuan agar sudut mulut yang sakit tidak jatuh. Dianjurkan agar plester diganti tiap 8 jam. Perlu diperhatikan reaksi intoleransi kulit yang sering terjadi. Pemasangan “Y” plester dilakukan jika dalam waktu 3 bulan belum ada perubahan pada penderita setelah menjalani fisioterapi. Hal ini dilakukan untuk mencegah teregangnya otot Zygomaticus selama parese dan mencegah terjadinya kontraktur.    

      

Home Program :

1.      Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 20 menit

2.      Massage wajah yang sakit ke arah atas dengan menggunakan tangan dari sisi wajah yang sehat

3.      Latihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi yang sakit, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet

4.      Perawatan mata :

1.      Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari

2.      Memakai kacamata gelap sewaktu bepergian siang hari, dan Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur.

CTS

Carpal Tunnel Syndrome

1. Definisi

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah kumpulan gejala akibat penekanan pada nervus medianus ketika melalui terowongan carpal (Carpal Tunnel) di pergelangan tangan. Manifestasi dari sindroma ini adalah rasa nyeri dan kesemutan (paraesthesia) (Sidharta, 1996).

Menurut Samuel, 1999 CTS merupakan neuropati tekanan/kompresi terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah flexor retinaculum. Terowongan carpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh flexor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

2. Anatomi Dan Biomekanika Wrist

Wrist Joint disusun oleh 3 tulang : tulang radius, tulang ulna dan tulang carpal. Dimana terowongan carpal terletak dipergelangan tangan yang kerangkanya di bentuk oleh 8 tulang carpal yang tersusun atas 2 deretan. Deretan proximal terdiri dari (lateral dan medial : naviculare, lunatum, triquertum, dan pisiformis). Deretan distal (trapezium, trapezoideum, capitatum dan hamatum). Tulang-tulang carpal tangan susunannya membusur dengan bagian konkaf menghadap ke arah telapak tangan. Ruangan ini tertutup oleh ligamentum karpi transversum sehingga terbentuk suatu terusan yang sempit yang disebut terowongan carpal.

Terowongan carpal ini mengandung banyak struktur, yaitu :

1. Empat tendo dari m. flexor digitorum superfisialis
2. Empat dari m. flexor digitorum profundus
3. Tendo dari m. flexor pollicis longus
4. N. medianus (De Wolf, 1994)

Nervus medianus, terbentuk dari fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 dan fasikulus medialis C8 dan T1. Saraf medianus

di atas siku tidak mempunyai cabang-cabang artikuler menuju sendi siku cabang muskuler mempersarafi pollicis longus, pronator quadratus. Setelah memberi cabang pada otot-otot lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan dan jari-jari tangan di bawah ligamentum carpi transversal syaraf medianus bercabang dua, yang lateral (motorik) mempersyarafi otot abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, oponen pollicis dan otot lumbricalles kesatu dan kedua, sedang cabang medial (sensorik) mempersyarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan ½ jari ke 4 (sisi lateral) serta bagian tengah sampai sisi radial juga dipersyarafi oleh n. medianus.

3. Etilogi

Pada dasarnya setiap keadaan yang menyebabkan tekanan/kompresi pada nervus medianus dalam lorong carpal dapat merupakan etiologi CTS. CTS disebabkan oleh : (1) Idiopatik, (2) Penebalan jaringan ikat seperti Rematik (RA, OA), (3) Gangguan metabolisme, (4) Trauma, dapat bersifat kronik pada pergelangan tangan karena over use, (5) Heriditer berupa sempitnya terowongan carpal. Karakteristik dari CTS yaitu adanya peningkatan rasa baal pada jari-jari waktu bangun pagi hari disertai kesemutan/rasa terbakar, gangguan motorik jari-jari, nyeri pada sendi-sendi interphalangeal serta hipotropi otot-otot tenar pada kondisi lebih lanjut (Sidharta, 1996).

4. Perubahan Patologi

Kontraksi otot secara berulang-ulang atau terus-menerus dan statik akan menimbulkan spasme, sehingga sirkulasi darah menjadi tidak lancar. Hal ini akan menyebabkan penumpukan Asam laktat dan zat-zat kimia seperti bradikinin dan histamine. Dengan penumpukan zat-zat tersebut akan merangsang ujung-ujung saraf sensoris atau saraf nyeri (nosiseptor) dan akan dihantarkan ke medulla spinalis selanjutnya oleh saraf acendent disampaikan ke otak dan akan diinterprestasikan yaitu rasa nyeri. Dengan adanya rasa nyeri tadi bisa mengakibatkan spasme otot yang merupakan perlindungan dari adanya nyeri, dan penderita akan membatasi pergerakkannya terutama yang menimbulkan rasa nyeri. Selanjutnya dalam jangka waktu lama dapat timbul kelemahan otot yang akhirnya menimbulkan gangguan fungsi dan gerak yang berhubungan dengan fungsi tangan kiri.

CTS terjadi bila saraf medianus mengalami kompresi dalam struktur anatomis terowongan karpal. Kompresi dapat disebabkan oleh meningkatnya volume dalam terowongan karpal, pembesaran saraf medianus, atau berkurangnya area cross-sectional dalam terowongan karpal. Dari ketiga penyebab ini, yang menjadi penyebab terbanyak adalah meningkatnya volume terowongan karpal, namun apa yang menjadi penyebab peningkatan volume ini masih belum jelas hingga saat ini. Diduga salah satu penyebab adalah tenosinovitis akibat trauma berulang (Phallen, 1951; Nissen, 195; Hybinette, 1975). Gerakan flexi-extensi berulang dan terus menerus pada pergelangan tangan dan jari-jari akan meningkatkan tekanan pada tendon yang mengakibatkan terjadinya tenosinovitis dan selanjutnya menyebabkan kompresi pada saraf medianus. Fuchs, Nathan, dan Mayers (1991), menemukan adanya proses inflamasi pada 10 % pasien, sedangkan pada penelitian lain ditemukan adanya oedema pada 7 % pasien (Cailliet, 1994).

Kompresi ringan pada saraf tepi akan menurunkan aliran darah epineural. Transport aksonal akan terganggu, akibat kompresi aksonal tekanan dalam endoneural akan meningkatkan dan menyebabkan parestesia. Oleh Caillet (1994), kelainan saraf ini dikategorikan menjadi dua stadium, yaitu :

a. Stadium I

Distensi kapiler intrafasikuler akan meningkatkan tekanan intrafasikuler sehingga menimbulkan konstriksi kapiler. Selanjutnya terjadi gangguan nutrisi dan hipereksitabilitas serabut saraf. Jika tekanan terus menerus hingga mengganggu sirkulasi vena, akan terjadi oedema sehingga terjadi gangguan saraf lebih lanjut.

b. Stadium II

Terjadi kompresi kapiler sehingga menyebabkan anoksia dan berakibat kerusakan endotel kapiler. Protein masuk ke dalam jaringan dan menyebabkan terjadinya oedem lebih lanjut. Protein tidak dapat keluar melalui perineurium sehingga terjadi akumulasi cairan dalam endoneurial yang akan menghambat metabolisme dan nutrisi aksonal. Proliferasi fibroblas terjadi akibat iskemia ini dan terbentuk jaringan parut yang akan menyebabkan kontriksi jaringan lunak sekitarnya. Pada stadium akhir ini, lesi saraf dapat menjadi ireversibel dan menyebabkan gannguan sensorik dan motorik permanen.

5. Tanda Dan Gejala Klinis

Umumnya keluhan timbul berangsur-angsur dan yang spesifik adalah :

a. Rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di malam atau pagi hari dan penderita sering terbangun karena nyeri ini. Penderita sering berusaha sendiri mengatasi keluhannya dengan meninggikan letak tangannya, dengan menggerak-gerakkan tangan atau mengurut, ternyata rasa nyeri dapat dikurangi. Keluhan juga berkurang bila tangan/pergelangan lebih banyak istirahat dan sebaliknya.

b. Rasa kebas, semutan, kurang berasa, tingling (seperti kena strom) biasanya jari 1, 2, 3 dan ½ jari ke 4 tapi tak pernah keluhan pada jari 5.

c. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai lengan atas dan leher, tapi rasa kebas, semutan hanya terbatas distal pergelangan tangan saja.

d. Jari-jari, tangan dan pergelangan bengkak dan kaku terutama pagi hari dan menghilang setelah mengerjakan sesuatu.

e. Gerakan jari kurang terampil seperti menyulam/memungut benda kecil.

f. Ada juga penderita yang datang dengan keluhan otot telapak tangannya mengecil dan makin lama makin ciut.

Tanda-tanda yang dapat ditemukan secara umum (Sidharta, 1996) :

a. Test tinnel positif

b. Nyeri di sendi-sendi interphalangeal

c. Kelemahan otot-otot yang disyarafi nervus medianus (tahap lanjut).

d. Hipotropi otot-otot thenar merupakan manifestasi lebih lanjut

6. Klasifikasi CTS

Menurut Kazt (1990), kriteria diagnostik dibuat berdasarkan pengalaman klinis para paneliti, banyak gejala pasien ditemukan pada perbatasan dari kelas klasifikasi yang satu dengan yang lainnya.

a. Derajad 0 : Asimtomatik

1. Tidak ada gejala dan tanda CTS
2. Pemeriksaan konduksi saraf sensorik dan motorik mungkin ditemukan kelainan pada sekitar 20 % populasi
3. Tidak memerlukan terapi

b. Derajat 1 : Simtomatik Intermiten

1. Parastesia tangan intermiten
2. Tidak ada defisit neurologis
3. Salah satu tes provokasi mungkin positif
4. Pemeriksaan konduksi saraf sensorik dan motorik mungkin tidak normal
5. Terapi konservatif

c. Derajad 2 : Simtomatik Persisten

1. Defisit neurologis sesuai dengan distribusi saraf medianus
2. Tes provokasi positif
3. Pemeriksaan konduksi saraf sensorik dan motorik tidak normal
4. Terapi konservatif atau operatif

d. Derajad 3 : Berat

1. Atrofi otot thenar
2. Pemeriksaan elektromiografis: fibrilasi atau neuropati unit motorik
3. Terapi operatif

Komplikasi yang mungkin timbul pada Carpal Tunnel Sindroma (CTS) oleh karena kompresi antara lain : (1). Athrofi otot-otot thenar, (2). Gangguan sensorik yang mengenai bagian radial telapak tangan serta sisi palmar dari tiga jari tangan yang pertama, (3). Deformitas “ape hand” (ibu jari sebidang dengan tangan dan athropi otot-otot thenar ), tidak mampu menjauhkan atau memflexikan ibu jari/melakukan abduksi dalam bidangnya sendiri, gengggaman tangan melemah, terutama ibu jari dan telunjuk, dan jari-jari ini cenderung mengadakan hyperextensi dan ibu jari abduksi, tidak mampu memfleksikan phalank distal ibu jari dan jari telunjuk.

8. Diagnosa

Diagnosa medis merupakan diagnosa yang diberikan dokter. Dalam pemeriksaan dijumpai adanya keluhan nyeri gerak daerah medianus pergelangan tangan flexi, test phalen dan test tinnel. Seluruh pemeriksaan diatas dilakukan pada kedua tangan, sehingga dalam kasus ini diagnosa medis sebagai Carpal Tunnel Syindrome.

Diagnosa STK ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :

a) Flick's sign.

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

b) Thenar wasting.

Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

c) Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer.

Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari 1 dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

d) Wrist extension test.

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK.

e) Phalen's test.

Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.

f) Torniquet test.

Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

g) Tinel's sign.

Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

h) Pressure test.

Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

i) Luthy's sign (bottle's sign).

Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.

j) Pemeriksaan sensibilitas.

Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

k) Pemeriksaan fungsi otonom.

Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK.

9. Diagnosa Banding

Sebagai diagnosis banding pada syndrome ini adalah kondisi-kondisi seperti Cervical Spondylosis, ditandai adanya : (a) Kerusakan radiks multiple, kadang asimetris, mengenai anggota gerak atas disertai atropi otot dan hiporeflexi pada daerah persyarafan radiks terkait, (b) Penekanan medulla spinalis daerah cervical, terlihat hiper-reflexi anggota gerak bawah, reflek patologis dan selanjutnya kelemahan anggota gerak bawah. Perlu diingat bahwa gejala gangguan sensorik pada tangan disertai spastisitas anggota gerak bawah terjadi pada penderita diatas 50 tahun dapat disebabkan oleh spondilasis cervicalis dengan mielopati, sempat dapat dibuktikan bahwa bukan karena itu (periksa kadar vitamib B12). Gejala serupa dapat juga disebabkan oleh tumor pada foramen magnum atau kelainan fossa posterior yang dikenal sebagai malformasi chiari terutama pada penderita usia muda.

Syndrome “ Thorachic outlet” ini merupakan gejala dan tanda yang terjadi akibat penekanan arteri subclavia dan plexus brakhialis pada pintu atas rongga dada antara costa pertama dengan klavikula. Sindroma ini terdiri dari rasa nyeri dan paresthesia pada leher, bahu, lengan dan tangan ( C8-T1), kelemahan tangan, perubahan warna kulit tangan yaitu jari-jari menjadi pucat, dan pada penggunaan anggota gerak atas gejala- gejala tersebut makin jelas.

10. Prognosis

Mayoritas para penderita CTS mengeluh tentang nyeri disendi-sendi interphalangeal. Hypertrophy otot-otot thenar merupakan manifestasi lanjut dari CTS. Sesekali fenomena Reynold terdapat pada penderita CTS. Pada kasus CTS ringan dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik, secara umum prognosa post operasi juga baik (18 bulan). Adapun komplikasi yang timbul setelah operasi dijumpai adanya kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah disribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflex sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan gangguan tropik. Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

11. Penatalasanaan Fisioterapi

Pemeriksaan subyektif meliputi keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang, onset terasa, riwayat penyakit dahulu seperti trauma pada daerah lengan bawah hingga tangan, faktor pencetus, lokasi nyeri setempat pada siku dan tangan atau mungkin terdapat keluhan pada daerah leher, interpretasi sifat dan kualitas nyeri selama 24 jam, aktifitas fisik yang dapat memperberat atau memperingan nyeri, riwayat perjalanan nyeri yang menetap terus – menerus atau kumat – kumatan, apakah mengganggu aktifitas fungsional keseharian, sosial dan pekerjaan.

Pemeriksaan obyektif meliputi inspeksi postur leher, atropi otot – otot yang diinnervasi saraf medianus, tropic change, ekspresi wajah saat gerakan dengan menggunakan tangan kanan seperti : menggenggam atau menjumput.

Pemeriksaan neurologis untuk mengidentifikasi defisit sensoris dan motoris meliputi : reflek fisiologis dan patologis.

Pemeriksaan khusus meliputi :

1. Derajat nyeri dengan Visual Analogue Scale (VAS)

Pasien diminta menunjukkan derajat nyeri pada garis sepanjang 10 cm, dimana titik ujung 0 menunjukkan tidak nyeri dan titik ujung 100 menunjukkan nyeri tak tertahankan, jarak antara titik ujung 0 dengan titik yang ditunjuk pasien merupakan gambaran derajat nyeri yang dirasakan pasien.

2. Tes Traksi dan Distraksi Cervical

Dilakukan tes traksi dan distraksi/kompresi pada cervical selama 5 detik pada posisi rotasi, lateral fleksi dan ekstensi.

3. Tes Phalen`s

Tangan pasien pada posisi palmar fleksi full ROM dipertahankan selama kira-kira 30 detik. Jika muncul keluhan nyeri dalam waktu tersebut mengindikasikan bahwa hasil tes positif.

4. Tes Prayer`s

Tangan pasien pada posisi dorsi fleksi full ROM dipertahankan selama kira – kira 30 detik. Jika muncul keluhan nyeri dalam waktu tersebut mengindikasikan bahwa hasil tes positif.

5. Tes Tinel

Tes ini mendukung diagnosa jika timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada carpal tunnel dengan posisi tangan sedikit dorsi fleksi. Jika muncul keluhan nyeri yang menjalar sepanjang distribusi saraf medianus mengindikasikan bahwa hasil tes positif.

6. Median Nerve Test (ULTT 1)

Depresi bahu dengan fleksi siku hingga 90°, abduksi bahu dengan fleksi siku hingga 90°, eksorotasi bahu, siku dan jari ekstensi dengan lengan bawah supinasi dan siku ekstensi. Setiap gerakan dilakukan sampai titikuncomfortable melalui feedback dari pasien (Ekstrom dan Holden, 2002).

7. Radial Nerve Test (ULTT 2)

Depresi bahu dengan siku difleksikan hingga 90° diikuti pronasi lengan bawah, ekstensi siku, fleksi siku dan jari lalu abduksi bahu.

a) Problematik Fisioterapi

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan tersebut maka problematik fisioterapinya adalah :

1. Impairment

Nyeri, spasme otot, penurunan kekuatan otot, tropic change.

2. Functional Limitation

Keterbatasan fungsional berupa gangguan aktifitas saat berkendara sepeda motor, memasak, mencuci, menyapu dan gangguan menggenggam.

3. Disability / Participation Restriction

Merupakan ketidakmampuan pasien dalam melakukan aktifitas yang berhubungan dengan pekerjaan, hobi dan interaksi sosial. Pada kasus carpal tunnel syndrome tidak mengganggu aktifitas bekerja, hobi dan interaksi sosialnya.

b) Intervensi Fisioterapi

Penatalaksanaan fisioterapi pada kasus carpal tunnel syndromeuntuk mengurangi nyeri sangat beragam, tetapi disini penulis hanya menggunakan Microwave diathermi, ultrasonik, dan mobilisasi saraf tepi.

1. Microwave Diathermi (MWD)

Seperti layaknya shortwave diathermy, pada microwave diathermy masih terjadi perdebatan mengenai efek terapeutik secara spesifik, tidak ada bukti jelas yang mendukung selain efek panas/termal.

McMeeken dan Bell tahun 1990 mengaplikasikan MWD pada dosis klinis terjadi peningkatan temperatur kulit sebesar 10° dan aliran darah dalam dan superfisial lengan bawah dan tangan pada subyek normal, respon tersebut berlangsung hingga 20 menit setelah aplikasi (Low, 2000).

Pada pemberian MWD terjadi peningkatan temperatur intramuskular diikuti peningkatan aliran darah sebesar 85% pada anjing setelah paparan MWD selama 15 menit, yang hanya terjadi setelah mencapai ambang rangsang temperatur kritis (Low, 2000).

2. Ultrasonik

Terjadinya destruksi sel pada penggunaan pulsed-ultrasound 1 MHz dengan aplikasi underwater dosis equivalent intensitas 0,08 W/cm², sedang Fahnestock et al, (1989) dikutip Baker et al (2001) melaporkan terjadinya sel lisis atau permeabilisasi sel setelah paparan pada neuroblastoma dengan frekuensi 1 MHz kontinyus ultrasonik spatial peak dose 1 W/cm². Kerusakan sel terjadi in vitro dikarenakan kavitasi, yang tidak termasuk dalam faktor intensitas terapeutik (Harvey et al, 1987 yang dikutip Baker et al, 2001).

Efek biofisika ultrasonik terbagi menjadi efek termal dan non-termal. Efek termal yang menghasilkan panas dapat meningkatkan aktifitas metabolik, aliran darah dan efek analgesik pada saraf, serta diklaim juga meningkatkan ekstensibilitas jaringan kolagen (Baker et al, 2001). Sedang efek non-termal yaitu terjadinya kavitasi.

Tidak ada bukti langsung ultrasonik bermanfaat terhadap permeabilitas membran, tetapi adanya perubahan sintesis protein, degranulasi mast sel, produksi growth factor, uptake kalsium dan mobilitas fibroblast (ter Haar, 1999 dikutip Baker et al, 2001). Perubahan permeabilitas membran sel darah merah pada tempat homogen yang didasarkan pada deteksi peningkatan potasium ekstraseluler setelah paparan ultrasonik kontinyus 1 MHz intensitas 0,5 – 3 W/cm², perubahan tersebut juga dapat menyebabkan mikrotrauma (Lota dan Darling, 1955 dikutip Baker et al, 2001). Tidak hanya trauma mekanik yang menyebabkan mast sel degranulasi, tetapi ultrasonik juga meningkatkan permeabilitas membran sel pasif, kerusakan dasar membran merangsang angiogenesis (Hanahan, 1996 dikutip Baker et al 2001).

Penelitian pada otot manusia menunjukkan bahwa setelah 10 menit aplikasi ultrasonik kontinyus 1 MHz intensitas 1,5 W/cm² dengan 20 cm² aplikasi tranduser pada daerah kulit seluas 80 cm², temperaturgastrocnemius pada kedalaman 3 cm meningkat 5°C (Draper et al, 1993 dikutip Baker et al, 2001). Pada penelitian in vivo hingga 1997, hanya satu penelitian tentang efek pemanasan ultrasonik pada ekstensibilitas ligamen. Penelitian yang dilakukan pada ligamen collateral lateral dan medialdengan dosis klinis 1,5 W/cm², 1 MHz selama 8 menit, terjadi peningkatan ekstensibilitas tetapi peningkatannya tidak signifikan (Reed, 1997 dikutip Baker et al, 2001).

Penelitian yang terbaru membandingkan antara ultrasonik dengan laser terapi pada penderita carpal tunnel syndrome, dimana ultrasonik lebih efektif dalam perbaikan tingkat nyeri yang sebanding dengan pemberiansplinting atau suntikan kortikosteroid tetapi tidak termasuk komplikasi atau keterbatasannya (Burk et al, 1994 dikutip Bakhtiary dan Rashidy, 2004). Ultrasonik mungkin dapat mempercepat proses penyembuhan pada kerusakan jaringan, dimana mekanisme terjadinya terbukti dalam penelitian yang dilakukan Bakhtiary dan Rashidy (2004) yang membandingkan antara ultrasonik dan laser terapi dimana ultrasonik lebih signifikan dalam mengurangi nyeri, meningkatkan kekuatan menggenggam, merubah parameter elektrofisiologi saraf kearah normal dibandingkan dengan laser terapi pada pasien dengan carpal tunnel syndrome ringan hingga sedang.

US digunakan untuk terapi dalam penelitian ini adalah frekuensi 1 MHz, diberikan secara continuous, dengan intensitas 0,5 watt/cm2 , diberikan dalam waktu 6 menit.. Adapun pengaruh gelombang US yang diharapkan terhadap proses peradangan dan perbaikan jaringan seperti padasindroma lorong karpal adalah : (1) untuk dapat mempercepat proses inflamasi normal dengan meningkatkan produksi dan pelepasan wound-healing factors, (2) dapat meningkatkan proses sintesa collagen dan meningkatkan permeabilitas membran sel, hal tersebut akan menyebabkan lebih banyak collagen yang terbentuk dan juga meningkatkan tensile strength pada ligamen, (3) dapat memperbaiki extensibilitas jaringan collagen yang telah terbentuk setelah proses inflamasi, (4) dapat terjadicapillary hyperaemia dengan pelepasan histamine-like substances yang akan membantu pengangkutan dan mengurangi pengaruh algogenic chemicals yang dihasilkan selama proses inflamasi, sehingga dapat mengurangi nyeri. (Wadsworth, 1981 )

3. Median Nerve Mobilisation (ULTT 1)

Tidak ada bukti penelitian bahwa saraf dalam sekali mobilisasi dapat bergerak kembali dari keterbatasannya (Ekstrom dan Holden, 2002).Penelitian pada 15 cadaver menunjukkan bahwa saraf medianus dan ulnaris bergerak longitudinal pada siku rata – rata 7,3 mm dan 9,8 mm, masing – masing dilakukan full fleksi – ekstensi siku. Saraf medianus terjadi longitudinal gliding pada wrist dengan full arc wrist fleksi dan ekstensi dengan nilai 15,5 mm dan saraf ulnaris 14,8 mm (Wilgis dan Murphy, 1986 dikutip Ekstrom dan Holden, 2002).

Mobilisasi saraf medianus menggunakan 5 gerakan sekuensi, yaitu : depresi shoulder girdle dengan fleksi siku hingga 90°, abduksi bahu dengan fleksi siku hingga 90°, eksorotasi bahu, pergelangan tangan dan jari ekstensi dengan lengan bawah supinasi dan siku ekstensi. Setiap gerakan dilakukan sampai titik uncomfortable melalui feedback dari pasien dan kemudianrelease hanya pada titik dimana tekanan uncomfortable terasa (Ekstrom dan Holden, 2002)

Mobilisasi dilakukan secara gentle, ekstensi siku selama 2 detik hingga pasien merasakan tekanan tetapi tidak nyeri, kemudian fleksi siku hingga titik dimana pasien tidak merasakan tekanan, ulangi sebanyak 6 – 7 gerakan mobilisasi (Ekstrom dan Holden, 2002).

Sumber : http://fisiobjm.blogspot.com